MEDICATION FORM
服藥委託書
三暉幼兒園 · 服藥委託書
Sunshine Kindergarten Medication Authorization
本人為下列幼童之家長(法定代理人)，因孩子身體不適須於在園期間服藥， 茲委託貴園老師依以下指示代為服藥。本人同意承擔因服藥所生之相關責任。
幼童資料
幼童姓名
班別
出生日期
病症說明
服藥指示
| 藥品名稱 | 劑量 | 服藥時間 | 備註 |
|---|---|---|---|
特殊注意事項（過敏、禁忌等）
家長簽署
家長姓名
與幼童關係
聯絡電話
日期
家長簽章
注意事項：
1. 請隨藥物附上原處方箋或藥袋影本。
2. 藥品請放於原包裝，並標示孩子姓名。
3. 退燒藥、止瀉藥等需特別告知服藥時機。
4. 本委託書效期為一週，逾期請重新填寫。